Dr. Helmut Herrmann Gutachterhomepage


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Begutachtungen SGB XI (Pflegeversicherung)


Neues Begutachtungsassessment (NBA) ab 2017
Ab 2017 wird nicht mehr die anrechenbare Zeit bei den Tätigkeiten nach § 14 SGB V, sondern der Grad der Selbständigkeit in
5 Abstufungen und insgesamt 8 Bereichen erfasst.
Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff beinhaltet anstelle von 4 Pflegestufen (I, II, III und Härtefall) und 2 Graden der Alltagskompetenz
(erheblich eingeschränkt..., in erhöhtem Maße eingeschränkt...) nun nur noch fünf Pflegegrade.
Mit dem neuen Begutachtungsassessment (NBA) wird erhoben, was der Pflegebedürftige noch kann. Erfasst wird der Grad der
Selbstständigkeit einer Person bei Aktivitäten in insgesamt sechs pflegerelevanten Bereichen wie z. B. kognitive und kommunikative
Fähigkeiten oder der Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen. Das Instrument berücksichtigt damit auch den besonderen Hilfe- und Betreuungsbedarf von Menschen mit kognitiven oder psychischen Einschränkungen, was bisher nur eingeschränkt möglich war. Aus den Ergebnissen der Prüfung ergibt sich die Einordnung in einen der fünf Pflegegrade. Die Prüfergebnisse von zwei weiteren Modulen (außerhäusliche Aktivitäten, Haushaltsführung) gehen nicht in die abschließende Bewertung der Pflegebedürftigkeit einer Person ein.

Module des NBA
1. Mobilität
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
4. Selbstversorgung
5. Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen
6. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte
7. Außerhäusliche Aktivitäten
8. Haushaltsführung


In der bisherigen Pflegeversicherung (SGB XI, bis einschließlich 2016) können beklagt werden:

  • die Pflegestufen I, II, III und der Härtefall
  • die Versorgung mit geeigneten Hilfsmittel nach § 40 Abs. 1 SGB XI
  • wohnumfeldverbessernde Maßnahmen nach § 40 Abs. 4 SGB XI
  • die Zuerkennung von Anrechnungszeiten in der Rentenversicherung (§ 3 SGB VI)
  • zusätzliche Betreuungsleistungen (§ 45 a+b SGB XI)


Pflegestufe

Bei den Pflegestufen steht die Pflegezeit bei den regelmäßigen Tätigkeiten auf Dauer nach § 14 SGB XI im Vordergrund. Hierbei handelt es sich um die Zeit, die ein (
abstrakter) Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson benötigt.

Berücksichtigt wird aber nicht der Zeitaufwand einer konkreten Pflegeperson (z.B. wenn diese behinderungsbedingt einen deutlich höheren Zeitaufwand benötigt als der im Gesetz benannte abstrakte Familienangehörige). Ebenfalls nicht berücksichtigt wird der Zeitmehraufwand, den der Pflegebedürftige selbst benötigt, um seine eigene Grundpflege durchführen zu können.

In den Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit in der aktuellen Fassung vom 16.04.2013 sind im Abschnitt F (Seite 113 ff) „
Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung“ für die in §14 SGB XI genannten Verrichtungen der Grundpflege verzeichnet. Diese sind vom Gutachter als sozialmedizinische Rahmenvorgabe zu beachten.
Bei der Festlegung der Orientierungswerte wurde von einer vollständigen Übernahme durch eine Laienfachkraft ausgegangen. Es
existieren keine Orientierungswerte für die teilweise Übernahme, die Anleitung, Beaufsichtigung und Unterstützung.

Von diesen Orientierungswerten kann nach oben bei pflegeerschwerenden, und nach unten bei pflegeerleichternden Faktoren, abgewichen werden. Entscheiden ist aber die tatsächliche Pflegepraxis im Rahmen des medizinisch und pflegerisch Notwendigen. So kann z.B. bei defizitärer Pflegesituation auch eine Sollhilfe berücksichtigt werden. Diese sollte aber nicht mehr als die Hälfte der tatsächlich erbrachten Pflege ausmachen.

Die Grundpflege setzt sich zusammen aus den in § 14 SGB XI benannten Tätigkeiten der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität.
Für die Pflegestufe I ist ein grundpflegerischer Hilfebedarf von mehr als 45 Minuten erforderlich; für die Pflegestufe II ist ein anrechenbarer Hilfebedarf von mindestens 120 Minuten nötig; für die Pflegestufe III sind mindestens 240 Minuten anrechenbare Grundpflegezeit nötig und zusätzlich ein regelmäßig anfallender Hilfebedarf in der Nacht. Der hauswirtschaftliche Hilfebedarf (Einkaufen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung, Reinigen der Wohnung, Heizen, Spülen) wird addiert und spielt für die Bemessung der Pflegestufe in der Praxis keine Rolle. Für die Zuerkennung von anrechenbaren Zeiten in der Rentenversicherung nach § 3 SGB VI (Pflegeperson) kann dieser Hilfebedarf aber bedeutend sein.


Hilfsmittel
Bei den
Hilfsmitteln gibt es häufig Überschneidungen mit den Indikationen der Krankenversicherung.
Pflegehilfsmittel müssen der Erleichterung der Pflege oder der Linderung von Beschwerden des Pflegebedürftigen dienen oder dem Pflegebedürftigen eine selbständigere Lebensführung ermöglichen.
Beispiele für typische Pflegehilfsmittel: Pflegebett, Rollator, Schieberollstuhl, Toilettenstuhl, Toilettensitzerhöhung, Badewannenlift, Deckenlifter.
Bei den Hilfsmitteln ist - ebenso wie in der Krankenversicherung - das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten; das heißt die Hilfsmittel müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein (i.e. "in dieser Reihenfolge"). Dies bedeutet aber auch, dass vom Gesetzgeber
nicht eine optimale Versorgungsform angestrebt wird, sondern lediglich eine ausreichende, zweckmäßige und auch wirtschaftliche Versorgungsvariante.


Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
Bei wohnumfeldverbessernden Maßnahmen kann von der Kasse ein Zuschuss in Höhe von 2557 € je Maßnahme bewilligt werden, wenn hierdurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung wiederhergestellt wird.
Typische wohnumfeldverbessernde Maßnahmen: Einbau eines Treppenlifts, Einbau einer befahrbaren Nasszelle anstelle einer Badewanne.


Alltagskompetenz

Zur Bewertung einer
eingeschränkten Alltagskompetenz wird ein Screening durchgeführt; sofern sich hierbei Auffälligkeiten mit
einem regelmäßigen und dauerhaften Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf finden, hat ein zusätzliches Assessment zu erfolgen.

Eine eingeschränkte Alltagskompetenz kann z.B. resultieren aus krankheits- oder behinderungsbedingten kognitiven Störungen (Wahrnehmen und Denken) oder Störungen des Affekts und des Verhaltens. Hierdurch kann z.B. eine Selbst- oder Fremdgefährdung oder eine Angsterkrankung begründet werden, so dass der Pflegebedürftige nicht mehr (über längere Zeit) allein gelassen werden kann.

Um Anspruch auf den monatlichen Grundbetrag von 100 € zu haben, muß eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz vorliegen.
Hierzu müssen zwei verschiedene Kriterien mindestens 1x in den Bereichen 1-9 und 1x in den Bereichen 10-13 positiv befundet
werden. Den erhöhten Betreuungsbedarf von 200 € erhalten Antragsteller, wenn zusätzlich zu den genannten Kriterien mindestens
1x bei den Aspekten 1, 2, 3, 4, 5, 9 oder 11 ein "Ja" angegeben wird. (=
in erhöhtem Maße eingeschränkte Alltagskompetenz)

Auch Personen mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, deren Bedarf an Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung (noch) nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht und die daher keine Pflegestufe haben, können den Betreuungsbetrag erhalten. Man spricht hier von der sogenannten "
Pflegestufe 0".

Begutachtungsrichtlinien


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