vor der Begutachtung / Klageverfahren
Im Verwaltungsverfahren ist es erforderlich, dass zunächst ein Leistungsantrag gestellt wird (zum Beispiel Pflegegeld, Rente, Zuerkennung der Schwerbehinderteneigenschaft usw.).
Die zuständige Behörde bis zuweilen Versicherung erstellt dann nach Prüfung einen Bescheid (oft auch unter Beteiligung eines medizinischen Sachverständigen). Die Begutachtung wird z.B. vom MDK (medizinischer Dienst der Krankenkassen), von der Medicproof GmbH (medizinischer Dienst der privaten Pflegeversicherungen) oder von den beauftragten Ärzten der zuständigen Behörden (DRV, ZBFS, GKV …) erstellt.
Sofern dieser Bescheid ihrer Ansicht nach nicht richtig erstellt wurde oder wesentliche Sachverhalte nicht erfasst wurden, können sie innerhalb von vier Wochen Widerspruch einlegen. Nach erneuter Prüfung erstellt dann die zuständige Versicherung / Behörde einen Änderungs- oder Widerspruchsbescheid. Erst mit einem Widerspruchsbescheid ist es möglich, Klage zu erheben.
In der Vergangenheit kam es immer wieder vor, dass ein Widerspruchsbescheid nicht oder nur auf explizites Drängen erstellt wurde, so dass der Antragsteller keine Möglichkeit hatte, ins Klageverfahren einzutreten. In diesem Falle ist es erforderlich, die Behörde oder dem Versicherungsträger auf seine Pflichten nach § 17 SGB I hinzuweisen oder gegebenenfalls eine Untätigkeitsklage nach § 75 VwGO vor dem Verwaltungsgericht / Sozialgericht zu initiieren. Vom Sozialgericht kann ein wiederholtes Ablehnungsschreiben auch als Widerspruchsbescheid ohne Aufklärung zum Klageverfahren gewertet werden. In diesem Falle ist dann eine Klage unbefristet möglich (ansonsten nur bis 4 Wochen nach Zugang des Widerspruchsbescheides).
Sofern die Behörde oder der Versicherungsträger nicht oder nicht in angemessener Zeit tätig wird (i.e. ca. 6 Monate), kann eine Untätigkeitsklage nach § 42 VwGO in Betracht kommen. Diesbezüglich empfiehlt es sich, anwaltschaftlichen Rat und Hilfe einzuholen.
In der sozialen Pflegeversicherung soll dem Antragsteller spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrages (seit 1.01.2017) bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitgeteilt werden (§ 18 SGB XI).
Im stationären Einrichtungen – wenn zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist – und bei dringenden Fallkonstellationen ist die Begutachtung unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach der Antragseingang durchzuführen.
Das Sozialgericht wird – sofern neben juristischen auch medizinische Sachverhalte zu klären sind – einen medizinischen Gutachter nach § 106 SGG beauftragen. Sofern in diesem Gutachten wesentliche Sachverhalte nicht korrekt erfasst worden sind, können sie nach § 109 Sozialgerichtsgesetz einen eigenen Gutachter benennen, wobei aber die Kosten vorzuschießen sind und gegebenenfalls ganz zu übernehmen sind, sofern dieses Gutachten nicht wesentlich zur Rechtsfindung beiträgt.
Sofern der Gutachter nach § 109 SGG zu einem abweichenden Gutachtensergebnis kommt, liegt es im Ermessen des Gerichts, dieses entsprechend zu würdigen. Sofern sich das Gericht dem Gutachter nach § 109 SGG bei abweichendem Begutachtungsergebnis anschließt, trägt in der Regel die Staatskasse die Gutachterkosten des „109er Gutachtens“.
Darüber hinaus ist es auch möglich, dass die Gutachterkosten von Rechtsschutzversicherungen oder Interessenverbänden (z.B.: Gewerkschaft) übernommen werden.
In der Regel werden die meisten Verfahren vor dem Sozialgericht im Rahmen des Vergleichs, der Anerkennung oder der Klagerücknahme geschlossen. Ein Urteil ist nur erforderlich, wenn man in die nächste Instanz (Landessozialgericht) gehen möchte.
Gerichtskosten fallen beim Sozialgericht in der ersten Instanz (abgesehen ggf. von einer geringen Pauschalgebühr) nicht an.