Vor der Begutachtung / Klageverfahren
Der Ablauf
Im Verwaltungsverfahren ist es erforderlich, dass zunächst ein Leistungsantrag gestellt wird (zum Beispiel Pflegegeld, Rente, Zuerkennung der Schwerbehinderteneigenschaft usw.).
Die zuständige Behörde bzw. Versicherung erstellt dann nach Prüfung einen Bescheid (oft unter Beteiligung eines medizinischen Sachverständigen wie z.B. MDK, Medicproof). Sofern dieser Bescheid Ihrer Ansicht nach nicht richtig erstellt wurde oder wesentliche Sachverhalte nicht erfasst wurden, können Sie innerhalb von vier Wochen Widerspruch einlegen. Nach erneuter Prüfung erstellt dann die zuständige Versicherung / Behörde einen Änderungs- oder Widerspruchsbescheid. Erst mit einem Widerspruchsbescheid ist es möglich, Klage zu erheben.
In der Vergangenheit kam es immer wieder vor, dass ein Widerspruchsbescheid nicht oder nur auf explizites Drängen erstellt wurde. In diesem Falle ist es erforderlich, die Behörde oder den Versicherungsträger auf seine Pflichten nach § 17 SGB I hinzuweisen oder gegebenenfalls eine Untätigkeitsklage nach § 75 VwGO vor dem Verwaltungsgericht / Sozialgericht zu initiieren. Vom Sozialgericht kann ein wiederholtes Ablehnungsschreiben auch als Widerspruchsbescheid ohne Aufklärung zum Klageverfahren gewertet werden. In diesem Falle ist dann eine Klage unbefristet möglich.
Sofern die Behörde oder der Versicherungsträger nicht in angemessener Zeit tätig wird (ca. 6 Monate), kann eine Untätigkeitsklage nach § 42 VwGO in Betracht kommen. In der sozialen Pflegeversicherung soll dem Antragsteller spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrages die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitgeteilt werden (§ 18 SGB XI). Bei stationären Einrichtungen und in dringenden Fällen sogar innerhalb einer Woche.
Das Sozialgericht wird – sofern neben juristischen auch medizinische Sachverhalte zu klären sind – einen medizinischen Gutachter nach § 106 SGG beauftragen. Sofern in diesem Gutachten wesentliche Sachverhalte nicht korrekt erfasst worden sind, können Sie nach § 109 Sozialgerichtsgesetz einen eigenen Gutachter benennen, wobei die Kosten vorzuschießen sind und ggf. ganz zu übernehmen sind, sofern das Gutachten nicht wesentlich zur Rechtsfindung beiträgt.
In der Regel werden die meisten Verfahren vor dem Sozialgericht im Rahmen des Vergleichs, der Anerkennung oder der Klagerücknahme geschlossen. Gerichtskosten fallen beim Sozialgericht in der ersten Instanz (abgesehen ggf. von einer geringen Pauschalgebühr) nicht an.