Begutachtungen SGB V (Krankenversicherung)
Indikationen
Ein medizinischer Gutachter kann beigezogen werden, um z.B. folgende medizinische Indikationen zu prüfen:
- Hilfsmittelversorgung nach § 33 SGB V
- stationäre (vorzeitige) Rehabilitation nach § 40 SGB V
- Notwendigkeit einer Haushaltshilfe nach § 199 RVO oder § 38 Abs. 2 SGB V
- ständige Pflegebereitschaft
- Mutter-Vater-Kind Leistungen („Kuren“)
Hilfsmittel nach § 33 SGB V
Nach § 33 SGB V muss ein beantragtes Hilfsmittel den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine Behinderung ausgleichen.
Zu unterscheiden ist, ob ein Hilfsmittel dem unmittelbaren oder mittelbaren Behinderungsausgleich dient:
- Unmittelbarer Behinderungsausgleich: Z.B. Armprothese. Ziel ist die vollständige Wiederherstellung der Funktion.
- Mittelbarer Behinderungsausgleich: Die GKV ist nur für einen Basisausgleich der Folgen der Behinderung eintrittspflichtig (Gehen, Stehen, Sitzen, Nahrungsaufnehmen, elementare Körperpflege). Beim Gehen gilt der Basisausgleich für den unmittelbaren Nahbereich der Wohnung (ca. 2 km).
Beispiele: Leichtgewichtrollstuhl, Elektrorollstuhl, Hausnotrufsystem, Therapiefahrräder, Pflegebetten, Antidekubituskissen.
Stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
Ein Anspruch nach § 40 Abs. 2 SGB V besteht dann, wenn ambulante Rehabilitationsmaßnahmen nicht ausreichen. Stationäre Leistungen können grundsätzlich nicht vor Ablauf von vier Jahren nach einer ähnlichen Leistung erbracht werden, es sei denn, es ist medizinisch dringend erforderlich. Vom Gutachter darzulegen ist die Rehabilitationsbedürftigkeit, die Rehabilitationsfähigkeit, das Rehabilitationsziel und die Rehabilitationsprognose.
Notwendigkeit einer Begleitperson zur stationären Rehabilitation (§ 11 Abs. 3 SGB V)
In Ausnahmefällen kann die Mitaufnahme einer Begleitperson medizinisch notwendig sein (z.B. Trennung von der Bezugsperson bei schwerwiegenden psychologischen Gründen, Einübung von Therapien durch die Begleitperson, Kinder bis zum 8. Lebensjahr).
Rehasport/Funktionstraining
Soll funktionseingeschränkten Menschen Hilfestellung zur Eigeninitiative und Selbsthilfe geben. Ausgeschlossen sind Kurse an technischen Geräten, die zum Muskelaufbau dienen (Gerätetraining / Krafttraining).
Pflegebereitschaft
Die Notwendigkeit ergibt sich, wenn rund um die Uhr krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen (z.B. Überwachung eines Beatmungsgerätes, Absaugen von Lungensekret, Tracheostomapflege) unvorhersehbar sofort durchgeführt werden müssen, um Gefahr für Leben und Gesundheit abzuwenden.